Behandlungsraum mit Zielgerät (Gantry) / Bild: RPTC

Private Investoren spekulieren auf einen erfolgreichen Feldzug der Strahlentherapie mit Protonen, noch bevor systematische medizinische Studien vorliegen. Bei Wissenschaftlern ruft das gemischte Gefühle hervor.

Von Christian Meier

„Wir haben 10 bis 15 Plätze pro Strahlzeit“, sagt Daniela Schulz-Ertner, verantwortliche Ärztin für die Krebstherapie mit Ionenstrahlen bei der Darmstädter Gesellschaft für Schwerionenforschung (GSI). Drei bis viermal im Jahr, für jeweils drei Wochen, nutzen Strahlentherapeuten der Universitätsklinik Heidelberg den Teilchenbeschleuniger, um Tumoren mit Kohlenstoff-Ionen zu beschießen. Während der letzten Strahlzeit im Sommer machten die Ärzte Überstunden und behandelten 20 Patienten. Dennoch konnte eine geplante Studie zur Ionenstrahltherapie des Prostata-Karzinoms noch nicht beginnen.

Grund: Für viele Patienten mit Tumoren in direkter Nachbarschaft zum Hirnstamm und zur Wirbelsäule stellt die Bestrahlung mit beschleunigten Atomkernen die einzige Heilungschance dar (siehe Kasten). Diese Patienten haben bei der GSI Vorrang, solange große ausschließlich klinisch genutzte Beschleuniger für Protonen und schwere Ionen fehlen.

Jährlich erkranken etwa 350000 Menschen an Krebs. Bei den meisten der etwa 200000 Patienten, die bei der Diagnose noch keine Metastasen in sich tragen, kann der Tumor chirurgisch entfernt oder mit Hilfe energiereicher Röntgenstrahlen am Weiterwachsen gehindert werden. Bei etwa 70000 Patienten jährlich versagen diese Methoden jedoch. Mediziner schätzen, dass etwa 10000 dieser Menschen von der Therapie mit Protonen- oder Schwerionenstrahlen profitieren könnten.

Voraussichtlich Ende November wird in München das „Rinecker Protonentherapiezentrum“ (RPTC) den Betrieb aufnehmen und als europaweit erste vollklinische Anlage dieser Art 4000 Patienten jährlich behandeln. Eine weitere Anlage in Köln ist in Bau, eine dritte in Leipzig ist geplant. „Wir brauchen mindestens sechs solcher Zentren in Deutschland“, sagt Manfred Herbst, Ärztlicher Direktor des RPTC.

Die Betriebsgesellschaft ProHealth prophezeit darüber hinaus den vollständigen Ersatz der Röntgenstrahltherapie. „Die Protonentherapie belastet gesundes Gewebe um den Faktor drei bis fünf weniger als eine konventionelle Röntgenbestrahlung“, sagt Herbst. Die Mehrbelastung durch Röntgenstrahlen sei den Patienten nicht zuzumuten, meint der Facharzt für Strahlentherapie.

Von „aggressiver Werbung“ der ProHealth spricht dagegen Nicola Fritz, Ärztin im Versorgungsmanagement beim Landesverband Bayern der Betriebskrankenkassen (BKK). Zwar möchten die bayerischen BKK ihren Versicherten die Therapie mit Protonenstrahlen nicht vorenthalten: Sie übernehmen die Kosten der Behandlung aller Patienten, für die das RPTC per Bestrahlungsplanung am Computer nachweisen kann, dass die Belastung gesunden Gewebes geringer ist als mit gängigen Therapieformen.

Doch gebe es für die einzelnen Krebsarten noch keine systematischen klinischen Studien, die zweifelsfrei zeigen, dass die sehr kostspielige Protonenstrahltherapie tatsächlich einen Vorteil gegenüber der herkömmlichen Bestrahlung bringt. Hier müsse die Entwicklung kritisch beobachtet werden. Zwar sind weltweit bisher etwa 48000 Tumorpatienten mit Protonenstrahlen behandelt worden. „Doch bisher gibt es nur Hinweise, dass die Protonenstrahltherapie weniger Nebenwirkungen hat, keine Beweise“, betont Fritz. Die bayerischen BKK behalten sich vor, die Protonentherapie bestimmter Tumorarten aus ihrem Leistungskatalog zu streichen. Außer den bayerischen BKK haben die AOK Bayern und die Landwirtschaftlichen Krankenkassen Bayern Versorgungsverträge mit dem RPTC abgeschlossen.

Fritz weist darauf hin, dass es unbekannte Größen bei der Bestrahlung von Patienten mit Protonen gibt. So könne es zu einer Auffächerung des Strahls an Gewebegrenzen, etwa zwischen Leber und Fettgewebe, kommen. Gesundes Gewebe könnte so stärker belastet werden als geplant. „Das hat noch niemand im Körper gemessen“, sagt Fritz.

Auch Schulz-Ertner hält die Prognose von ProHealth für verfrüht: „Man kann auf der Basis der vorliegenden wissenschaftlichen Daten keine definitive Bedarfsplanung machen“. Die Strahlentherapeutin warnt: „Je enger die Protonentherapiezentren zusammenstehen, desto größer ist die Gefahr, dass sie nicht ausgelastet werden“. Zudem könnte sich zeigen, dass die Therapie mit Kohlenstoff-Ionen für bestimmte Erkrankungen der Protonenstrahltherapie vorzuziehen ist.

Bei der GSI wurden seit 1997 mehr als 270 Patienten mit lokal begrenzten Tumoren im Kopf- und Halsbereich und entlang der Wirbelsäule mit Kohlenstoff-Ionen bestrahlt. Diese Teilchen erwiesen sich als wirkungsvolle Waffe gegenüber Röntgen- und Protonenstrahlen resistenter Tumoren. Dabei zeigten die Patienten kaum behandlungsbedürftige Nebenwirkungen.

Neben ihrer höheren biologischen Wirksamkeit haben Kohlenstoff-Ionen einen weiteren Vorteil gegenüber Protonen: Auf ihrem Weg durch den Körper verwandelt sich ein kleiner Teil der Ionen in Positronen emittierende Kohlenstoff-Isotope praktisch gleicher Reichweite. Die Positronen zerstrahlen bei Kontakt mit Elektronen und setzen dabei zwei charakteristische Gammaquanten frei. Diese werden von einer PET-Kamera registriert und so die Lage des gestoppten Ionenstrahls bestimmt. Die tatsächliche Dosisverteilung im Körper des Patienten lässt sich so mit der Bestrahlungsplanung vergleichen. Ungewollte Belastung gesunden Gewebes mit einer dem Tumor zugedachten Dosis lässt sich so ausschließen.

Nachteil der Kohlenstoff-Ionenstrahltherapie: Vorrichtungen, die es ermöglichen, den Strahl aus beliebiger Richtung in den Körper des Patienten eindringen zu lassen, so genannte Gantries, sind wegen der größeren Masse von Kohlenstoff-Ionen aufwändiger als für Protonen: Sie wiegen für Protonen unter 100 Tonnen, für Kohlenstoff-Ionen 600 Tonnen pro Bestrahlungsplatz. Allerdings sind Gantries nur für bestimmte Erkrankungen mit unzugänglichen Tumor-Lokalisationen nötig. Nur ein Teil der Behandlungsplätze muss mit einem Gantry ausgestattet werden.

Die Heidelberger Universitätsklinik baut derzeit in Zusammenarbeit mit GSI und Siemens Medical Solutions ein Therapiezentrum für die Behandlung sowohl mit Kohlenstoff-Ionen als auch mit Protonen. 1000 Patienten können voraussichtlich ab Herbst 2007 jährlich behandelt werden. Zusammen mit der benachbarten Strahlenklinik werden dann vergleichende Studien mit Röntgen-, Protonen- und Schwerionenstrahlung möglich sein. Eine weitere Anlage für kombinierte Therapie im italienischen Pavia ist in Bau. Weitere Anlagen in Österreich, Frankreich und Schweden sind geplant. Das Ziel sind internationale Studien mit großen Patientenzahlen. Erst diese Studien würden den tatsächlichen Bedarf an Therapiezentren für Protonen oder Ionen oder kombinierten Anlagen zeigen, meint Schulz-Ertner.

Dennoch hält Schulz-Ertner den Bau privater Anlagen wie das RPTC für notwendig, nicht nur um bestehende Versorgungslücken zu schließen: Private Investoren schaffen Konkurrenz, die beiträgt, Kosten zu dämpfen.

Dr. Christian Meier

ist Physiker und arbeitet freiberuflich als Wissenschaftsjournalist und Wissenschafts-Lektor.